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医保政策
基本医疗保险诊疗管理规定(暂行)
一、基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
1.使用统一的基本医疗保险专用门诊手册、收据和结算单。并对参保人员的医疗费用单独建帐、按要求及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等信息。
2.实行首诊医院和首诊医师负责制,医务人员必须热情接待参保人员,及时抢救危重人,不许借故推诿病人。
3.医务人员接诊时,必须查验、核对《就医手册》和IC卡,做到人、证、卡三者相符,如发现伪造、冒用或涂改的,立即扣留及时报院医保办,由医保办报告市医保中心。否则,后果由定点医院(科室)负责。
4.医务人员在诊疗过程中,必须按照基本医疗保险有关政策规章制度因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。严禁开“大处方”和“人情方”;严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目收费;严禁以医谋私,损害参保人员权益,增加医疗保险基金的不合理支出。
5.对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。
6.确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。
7.住院管理:
(1)对不符合住院标准、分解住院次数(15日内因同一疾病重复住院)或让未治愈的患者出院及挂床者,经市劳动局行政部门或医保中心查实后,核减本次住院费用,其核减的费用由经治医院(科室)负担。
(2)办理参保人员住院手续时,同时预收参保人员的起付标准及个人自付比例部分。患者将本人医疗保险IC卡交定点医院,出院结算时返还本人。
(3)参保人员住院后,经治医师及上级医师应及时检查确诊,三日内确诊率应达90%以上。病程记录和医嘱单详细填写,备查。住院病历保存至少15年。
(4)定点医院必须保证《城镇职工基本医疗保险药品目录》内药品的供应。
(5)参保人员病愈应当出院。经医院通知后,无正当理由拒绝出院者,自医院通知出院之日起一切费用均由患者本人支付;应当出院而医院未通知,其费用均由医院(科室)负担。
(6)参保人员出院,经治医院应出具出院证明。病愈出院时不予带药,慢性病人确需带药者可均情7日常用量。
(7)经治医院在参保患者办理出院手续时填写《基本医疗保险住院费用结算单》,经患者本人或家属核对后,结算起付标准以上自付部分的住院费用。否则,后果由医院(科室)负责。
8.定点医疗机构的转诊、转院管理:
(1)转诊、转院由经治医生填写申请,科主任同意,医保办同意(登记),报医保中心;
(2)下级定点医院转来的收取起付标准差价费,转往下级或专科定点医院的重新收取起付标准;
(3)定点医院的转院率,三级医院控制在参保人员在该院年住院人次2%以内。
医保中心对定点医院参保人员医疗费用检查、审核、定点医院必须如实提供审核所需的全部诊治资料及帐目清单,对不符合规定的医疗费用,不予支付。对违反规定的,市劳动行政部门有权责令限期整改,并依据有关规定对定点医疗机构和相关责任人予以处罚,直至取消定点医疗机构资格。
二、基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法
基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基本支付范围、符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗的项目。
1、临床诊疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目;
2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
3、由定点医院为参保人员提供的医疗服务范围的诊疗项目。
基本医疗保险诊疗项目范围,采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围(发生的费用,基本医疗保险基金不予支付)和基本医疗保险支付部分费用的治疗项目范围(发生的费用,先由参保人员按规定自付一定比例后,在按基本医疗保险的规定支付)除此之外,按基本医疗保险的规定支付。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。参保人员住院时确需使用本人支付部分费用的诊疗项目的由经治医生提出申请,并填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目审批表》,科主任签字患者或其家属签字后,医保办审核批准,同时报市医保中心备案。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
一、服务项目类
1、挂号、院外会诊费及交通费、国内外信息网络远程会诊费、门诊病历工本费等;
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费,优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费;
二、非疾病治疗项目
1、各类美容、健美项目;非功能性整容、矫形手术,如:双重睑、斜视矫正术、弱视、矫治口吃、雀班、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂术、穿耳、手疣、洁齿、镶牙、牙齿矫治等项目费用;
2、各种减肥、增胖、增高、增智项目费用;
3、各种健康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用;
4、各种预防行为的费用,如:各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访费;
5、产后各种恢复期体疗等费用;
6、各种医疗鉴定费(含医疗事故鉴定费),医疗咨询费(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测费等);
7、非疾病应用高压氧仓费。
三、诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置(PKT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目。
2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:按摩器、轮椅车、各种家用监测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、各种背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、疝气袋、护膝(腕、肘)、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫热敷带等。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。如一次性导尿袋(器)、人工肛门袋等(由于手术导致术后功能丧失和功能障碍的除外)。
四、治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、治疗梅毒和淋病及其它性传播疾病。
4、近视眼矫形术。
5、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
6、出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间在国外和港、澳、台等地所发生的医疗费用。
五、其他
1、各种不育(孕)症和性功能障碍的诊疗项目;
2、毒品和麻醉药品成的戒毒费;
3、鉴定性检查费;
4、违反计划生育的一切医疗费用;
5、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
6、住院期间加收的一切保险费;
7、尸体存放及冷藏费;
8、因打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等造成伤残所发生的一切医疗费用。
9、基本医疗保险服务范围外的其他项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
一、诊疗设备及医用材料类
1、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECr)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查与治疗费用,上述项目自付30%;
2、安置各种人造器官和体内置放材料(如:安置心脏起博器。人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等)统筹基金按国产价格70%支付;
3、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料5%支付。
二、治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析10%支付;
2、心脑血管疾病的各种介入治疗、心脏搭桥术及心导管球囊扩张术;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植15%支付;
3、心脏激光打孔;抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等15%支付;
4、体外震波碎石与高压氧治疗15%支付(一氧化碳中毒除外)。
上述第一类中1、3项和第二类中的1、2、3、4、项规定的自付比例,是在统筹基金自付比例之外另加的额度。
三、基本医疗保险药品使用与管理的有关规定
定点医院必须备齐备足《城镇职工基本医疗保险药品目录》内所规定的药品,并且必须严格按照《药品目录》用药。《药品目录》所列药品包括西药、中成药(含民族药)、中药饮片三部分,西药采用通用名,中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名。《药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”,甲类目录药品是临床治疗所必须的使用广泛、疗效好、同类药品中价格低廉的药品;乙类目录药品供临床治疗选择使用,疗效好、同类药品价格略高。
门诊用药量原则上急性病3日量、慢性病7日量。住院病人病愈出院时原则上不带药,慢性病确需带药继续治疗的,不超7日量。门诊处方至少2年。
参保人员住院治疗,使用甲类目录药品发生的费用,由统筹基金按规定支付;使用乙类目录药品需经参保人员本人同意(签字),发生的费用先由患者自付一定比例后,统筹基金再按规定予以支付;超出《药品目录》范围的(非甲非乙),其费用基本医疗保险不予支付。
四、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付管理暂行办法
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医院提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。其费用主要包括住院床位或门(急)诊观察床位费。对已包括在住院床位费或门(急)诊观察床位费中的日常生活用品、院内运输和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医院也不得再向参保人员单独收费。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目服务设施费用,主要包括:
1、就(转)诊交通费、急救车费、担架费;
2、门诊煎药费;
3、空调费、电视费、电话费、婴儿保温费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
4、陪护费、护工费、洗理费;
5、膳食费;
6、文娱活动费以及其他特需生活服务费用;
安排病床或门(急)诊留察床时,告知参保人员或家属床位收费标准,参保人员可自主选择不同的病床或门(急)诊留察床位。由于床位紧张或其他原因,安排超标准病床时,应征得参保人员或家属的同意。
定点医疗机构应按卫生部门的有关规定配备病房每床单位设施提供基本服务。
参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付外标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。
五、基本医疗保险住院病种目录管理暂行办法
1、定点医院在收治《沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中所列疾病的患者住院时,其病情必须符合国家和省卫生行政部门制定的病种质量控制标准的诊断依据和入院标准。
2、门诊可以治疗的病人,不得收治住院。收住院的患者,出院后第一诊断必须符合本《住院病种目录》,否则,不予列入统筹基金支付范围。
3、不属于《住院病种目录》范围内的疾病,但因病情严重,确需住院治疗者,由医院出具诊断证明(经治医师、科主任、医疗保险科、主管业务院长签字,医院盖章)和病情说明等有关资料,经市医保中心审批并报市劳动行政部门备案、同意后,方可由统筹基金按比例支付。
4、与《住院病种目录》相对应的中医诊断名称的疾病,同属统筹基金支付范围,但必须在中医诊断名称后同时写出西医诊断名称。
5、定点医疗机构应严格执行《住院病种目录》,未经审批将《住院病种目录》以外的病种收住院治疗的,其医疗费用由定点医院(科室)负责,市劳动行政部门依据有关规定给予相应的处罚。
6、市医保中心要加强对住院病种审查,定点医院积极配合,并提供相应的资料。
六、基本医疗保险费用结算管理方法
住院病人出院结算时,应由个人承担部分,由个人帐户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由医保中心与医院进行结算。
个人帐户基金结算
1、参保人员在定点医院门诊就诊或在定点零售药店购药发生的医疗费用和药费凭IC卡结算。个人帐户基金用完后,由本人现金结算。
2、定点医院每月定时将上月参保人员由个人帐户基金支付的医疗费用报医保中心。医保中心审核后于当月予以拨付。
统筹基金结算办法
医保中心与定点医院结算实行总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存的办法。
总量控制,全市参保人员发生的应由统筹基金支付的医疗费用控制在统筹基金总量以内。
定额管理,对各定点医院(科室)实行参保人员住院医疗、特殊病种门诊治疗、建立治疗性家庭病床费年度定额管理。
项目审核,既医保中心对定点医院在诊疗过程中发生的大型检查项目、治疗项目进行审核,以保证因病施治,保障参保人员合理的医疗。
超额分担、节余滚存,年末医保中心对超出年控制定额的定点医院进行重点审核,经审核确认的医疗费用,超出年控制总量8%以内的,按50%比例结算;超出年控制总量8%以上的医疗费用不予结算;低于年控制总量的医疗费用按实结算,节余部分在财政专户中存储。
沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录管理暂行办法
第一条、为规范城镇职工基本医疗保险就医行为,确保统筹基金收支平衡,根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》(沈政2001第5号令),特制定本办法。
第二条、本办法适用于参加我市基本医疗保险的所有城镇职工、用人单位和定点医疗机构。
第三条、各定点医疗机构在收治《沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录管理暂行办法》(以下简称《住院病种目录》中所列疾病的患者住院时,其病情必须符合国家和省卫生行政部门制定的病种质量控制标准的诊断依据和入院标准。
第四条、收治住院的患者,出院后第一诊断必须符合本《住院病种目录》,否则,不予列入统筹基金支付范围。
第五条、在沈阳市参保的人员,其工作地或居住地在外地、退休人员异地安置和因公出差、学习、探亲的人员所发生的住院费用,按本办法执行。应由统筹基金支付时,必须附就诊医院开具的住院诊断证明、诊治单据、住院病历复印件,经市医疗保险经办机构审定并符合住院标准和《住院病种目录》所列疾病后,按规定核付。
第六条、不属于《住院病种目录》范围内的疾病,但因病情严重确需住院治疗者,由医院出具诊断证明或病情说明等有关资料,经市医疗保险经办机构审批并报市劳动行政部门备案、同意后,方可由统筹基金按比例支付。
医院诊断证明需由经治医师、科主任、医疗保险科、主管业务院长签字,医院盖章。
第七条、与《住院病种目录》相对应的中医诊断名称后同时写出西医诊断名称。
第八条、各定点医疗机构应严格执行《住院病种目录》。未经审批将《住院病种目录》以外的病种列入基本医疗保险住院治疗范围之内的,其医疗费用由定点医院自付,市劳动行政部门依据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》给予相应的处罚。
第九条、市医疗保险经办机构要加强对参保人员住院病种的审查,定点医疗机构应积极配合,并提供相应的资料。
第十条、《住院病种目录》由市劳动行政部门会同市财政和卫生行政部门共同制定,并适时调整。
第十一条、本办法由市劳动行政部门负责解释。
第十二条、本办法自2001年9月1日起执行。
附:沈阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录(仅选摘口腔科疾病)
1、严重颌面部外伤伴其它并发症
2、颌骨骨折
3、三叉神经痛手术治疗
4、口腔、颌面部严重蜂窝组织炎或脓肿
5、严重上、下颌骨骨髓炎手术治疗
6、严重颌骨及面部结核手术治疗
7、颞下颌关节强直或肿瘤手术治疗
8、口腔、颌面部恶性肿瘤(包括舌、唇、颊颚、牙龈、口底、上颌窦、中央性颌骨、牙质骨等)
9、口腔、颌面部良性肿瘤手术治疗
10、涎腺囊肿、癌肿手术治疗
11、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿
医院性质:专科医院
Tel:400-602-9688
医院性质:专科医院
Tel:400-688-9875
医院性质:专科医院
Tel:0311-86990555
医院性质:专科医院
Tel:027-83993999
医院性质:专科医院
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