枣庄市立医院

　　城镇职工基本医疗保险知识指南

　　一、我市城镇职工基本医疗保险的缴费标准是多少?

　　基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按7%的比例缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2% 缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。职工自批准退休的此月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

　　二、什么是基本医疗保险个人帐户?

　　基本医疗保险个人帐户是医疗保险经办机构为参保人设立的医疗保险终身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入的医疗保险费。个人帐户的本金和利息全部归个人所有，并按国家规定计息，不征个人利息所得税，可以结转使用和继承。目前，采用“医保个人帐户专用存折”进行管理，参保人员可在确定的银行网点进行查询帐户余额或取款医疗，但不允许存款。

　　三、我市城镇职工医疗保险个人帐户是如何建立的?

　　职工个人交纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

　　在职职工45岁以下的按本人缴费工资的0.8%划入，45岁(含45岁)以上的按本人缴费工资的1.5%划入，退休人员按本人养老金的4.5%划入。

　　四、住院的起付标准是怎样规定的?

　　起付标准是指按规定可以进入统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，患者个人须先自负一定数额的医疗费，统筹基金才开始支付。我市规定：一个医疗年度内，第一次住院就诊于一级、二级、三级医院的“门槛费”分别为400、600、800元，第二、三次住院起付标准逐次减半，第四次住院不再设置起付标准。

　　五、参保人员符合规定的住院费用在起付标准以上个人怎样支付?

　　参保人员符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上不足10000元部分个人负担20%，10000-20000元部分个人负担15%，20000元以上至最高支付限额部分个人负担10%。退休人员的住院医疗费用在各数额段的自负比例为在职职工的一半。

　　六、参保人员在急诊观察期间及普通住院前门诊医疗费用怎样结算?

　　参保人员在急诊观察室治疗后接转住院的，普通住院前三天的费用，其观察治疗费用与住院费用合并计算，由统筹基金按规定支付;其门诊费用待出院后，到市医保处报销。急诊观察后以及普通门诊检查治疗，没有转为住院治疗的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　七、如何办理住院手续?

　　参保人员因病需住院治疗时，必须由经治医生开具入院通知书，院医保办审核登记，到住院处办理入院手续，并交验医保证和交付一定的押金。单位未按时交纳医疗保险金者，需全额交纳押金;所交押金不包括自费项目及大额特殊治疗(特殊材料)个人首先负担部分;病人出院结算，按发生费用扣除个人负担部分，多退少补。

　　八、如何办理医保出院?

　　参保人员单位按时交纳医疗保险金者，出院时，凭科室出院通知书，到院医保办理审核手续，然后到住院处办理出院结算手续，参保人员只需结算本人应付的费用(包括①起付标准;②超标准床位费;③乙类药品首先自负部分;④统筹基金支付范围内按比例分段自负的部分;⑤特殊医疗项目需个人首先自负部分;⑥其它不属于医疗保险基金支付的项目)，并返还医疗保险证，属统筹基金应支付的医疗费用，由市医保处同医院直接结算。单位未按时交纳医疗保险金者，住院期间需全额交纳住院押金，出院时，全额结算住院费用，凭发票、住院费用清单及医保结算单到市医保处报销。

　　九、参保人员在住院期间单位中断缴纳医疗保险费如何处理?

　　参保人员住院期间，单位中断缴纳医疗保险费的，医疗保险统筹基金只负担参保人员在单位中断交费前的医疗费，其余医疗费由单位或个人负担。单位中断缴纳医疗保险费不超过半年，补交医疗保险费后，可凭住院病历，有效医疗费单据等到医疗保险经办机构审核结算。

　　十、医保市外转诊转院是怎样规定的?

　　转诊转院条件：㈠本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;㈡经二级以上医院或专科医院检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症;㈢接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。

　　转诊转院实行逐级转诊和转院会诊制度，市外转诊只能根据病情选择一家医院，如需再转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明，转诊转院时间最长为两个月，超过两个月，必须持原转院审批表办理延期手续。

　　十一、转诊转院如何结算?

　　参保人员须转院治疗的，转院时必须与转出医院结清由个人负担的医疗费，无论市内转院还是市外转院，均视为一次住院治疗，但转入医院的起付标准高于转出医院的应补缴差额。转往市外的就诊人员，医疗费用先由个人垫付，出院后，持病人转诊转院审批表、住院病历复印件及出院诊断证明、住院医疗费清单和有效现金收据等有关资料到医疗保险经办机构或转诊医院按规定报销。报销时个人首先承担统筹基金应付费用的10%。未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，一切费用自理。

　　十二、医疗年度是怎样规定的?

　　医疗年度是指参保人员从第一次将医疗费用纳入社会统筹基金支付范围的治疗之日起，满十二个月为一个医疗年度。

　　十三、医保用药范围是怎样规定的?

　　参保病人治疗用药，执行《山东省基本医疗保险药品目录》，药品目录分甲、乙类药，患者使用普通乙类药品须首先自负5%，剩余部分再按基本医疗保险费用结算办法结算，使用《药品目录》以外的药品，按规定均由个人自付。

　　十四、哪些医疗费用不得纳入医保统筹报销范围?

　　㈠因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

　　㈡因交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用;

　　㈢因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用;

　　㈣因工伤、生育发生的医疗费用;

　　㈤未经社会医疗保险经办机构同意，在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用。

　　十五、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些?

　　㈠服务项目类

　　1、挂号费、会诊费、病历工本费、住院陪护费、陪人床费、食疗费、膳食费、保温瓶费、赔偿费、空调费、暖气费、电视费、电话费、水电费、电炉费、电冰箱费、门诊中药煎药费，单独炮制膏(丸)剂的加工及病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费等。

　　2、就医交通费、救护车费、洗理费、护工费及出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

　　㈡非疾病项目类

　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如治疗各种色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症的费用，单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、除眼袋、美容按摩费用。

　　2、各种减肥、增胖、增高、增肥、戒烟、戒毒等项目。

　　3、各种健康体检、预防服药、预防注射等。

　　4、各种预防、保健性的诊疗项目，如保健按摩费，自动按摩床治疗费，药物蒸气室治疗费，药浴费。

　　5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　㈢诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置(PPT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝、胰、胸腺等器官移植)。

　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;如洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装备假眼、假肢的费用。

　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　㈣治疗项目类

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　㈤其它

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　3、不符合市外转诊规定的医药费。

　　4、未经医疗保险经办机构核准同意的检查治疗项目和医院自制药品费。

　　5、超过规定标准的住院床位费。

　　6、因公出差或准假外出期间住院超过一周未补办外诊登记手续的医药费;跨年度未报销的医药费;医疗保险证生效前和遗失期间发生的医药费。

　　7、工伤、生育和计划生育部门安排的四种手术所发生的费用。

　　十六、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?

　　㈠诊疗设备及医用材料类

　　1、立体定向放射装置(r--刀、x--刀)，X射线计算机体层摄影装置(CT)，核磁共振成像装置(MRI)，单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)，医疗直线加速器，心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)，彩色多普勒仪，高压氧，体外震2波碎石。

　　2、安装心脏起搏器，人工关节，人工晶体，血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用，医疗保险统筹基金按国产普及型价格纳入支付范围，无国产普及型价格可参照的，个人首先自负50%。

　　3、其他由物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费用和临床无创性仪器设备检查项目。

　　㈡治疗项目类

　　血液透析、腹膜透析费用，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管骨、骨髓移植费用，抗肿瘤细胞免疫治疗法，心脏激光打孔、快中子治疗项目的费用。

　　以上支付部分费用的诊疗项目费用，凡需要统筹基金支付的，先由个人负担20%(已有具体规定的从其规定)，剩余部分再按基本医疗保险支付标准支付。

　　十七、哪些病可列为特殊疾病?

　　1、恶性肿瘤患者的放疗、化疗;

　　2、尿毒症患者的肾透析治疗;

　　3、器官移植患者的抗排异治疗;

　　4、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);

　　5、肺心病(出现右心衰竭者);

　　6、哮喘(年住院3次以上者);

　　7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);

　　8、类风湿性关节炎(活动期);

　　9、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);

　　10、再生障碍性贫血;

　　11、白血病(需继续化疗者)。

　　十八、怎样办理《特殊疾病医疗证》?

　　患者凭综合医院或专科医院(专科疾病)的确诊证明，到院医保办领取《特殊疾病医疗审核表》，由医院确诊科室医师填写、签字，院医保办盖章后连同相关病历及诊断证明交患者，由参保单位签署意见后报社会医疗保险经办机构。每四个月组织有关专家进行一次评审，评审合格者发给职工基本医疗保险《特殊医疗证》。

　　申请《特殊疾病医疗证》时，应提供以下材料：1、医疗保险证和身份证复印件;2、诊断证明;3、与疾病相关的化验、检查单;4、近两年住院病历复印件;5、一寸免冠照片2张。

　　十九、特殊疾病门诊医疗费用如何结算?

　　一个医疗年度内起付的标准和最高支付限额与所选定点医院的相同。在起付标准以上，最高支付额以下的费用，个人承担15%，统筹基金支付85%。年度内住过一次院的，门诊治疗不再设置起付标准，再住院按第二、三次住院住院起付标准计算。年度内，门诊费用与住院费用合并计算后，最高支付限额不变。其中高血压、肺心病、哮喘、糖尿病、类风湿性关节炎每年限报3000元。

　　山东省新型农村合作医疗诊疗项目

　　一、新农合基金不予补偿的项目

　　㈠服务项目类

　　1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。

　　2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约(检查、治疗、手术)费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。

　　3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用(标准床位费是指3人及以上病房床位费用)、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。

　　㈡非疾病治疗项目类

　　1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目。

　　3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。

　　4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。

　　5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。

　　㈢诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。

　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。

　　4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　㈣治疗项目类

　　1、各类器官、组织移植的器官或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)及获取器官源、组织源的相关手术(自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外)等。

　　2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干细胞移植外的其他器官或组织移植。

　　3、近视眼(散光)矫正术。

　　4、气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法(脑瘫患儿除外)、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

　　5、输血或血液制品费用(含成分输血)。

　　㈤其他

　　1、各种先天不育(孕)症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。

　　2、流产、引产所发生的费用。

　　3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。

　　5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。

　　6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。

　　7、发票遗失或损毁(被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外)、自制、复印(因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外)后的医疗凭证费用。

　　8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。

　　9. 有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等;国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。

　　10、住院期间各类商业保险费。

　　11. 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　二、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目

　　㈠服务项目类

　　母婴同室床位费、监护病房费、层流病房床位费，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

　　㈡诊疗设备及医用材料类

　　1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显像(ECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

　　2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。

　　㈢治疗项目类

　　补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30%的费用，其余70%的费用再纳入新农合补偿范围。

　　1、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。

　　2、立体定向放射治疗装置(γ—刀、X—刀、光子刀)。

　　3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。

　　4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。